HeimSkjema / sjølvbeteningSøknad om vegekort/kundeavtale Søknad om vegekort/kundeavtale SØKNAD OM VEGEKORT SIM (FOR NÆRINGSKUNDAR) Påkravde felt er merka med * Kva miljøsentral ynskjer du vegekort på: * Stord Bømlo Kvinnherad Verksemd/Firmanamn: * Me gjer merksam på at det vert gjennomført ein kredittsjekk av Dykkar verksemd som eit ledd i vår sakshandsaming. Organisasjonsnummer: * Faktura-adresse * Telefonnummer * E-post * Kontaktperson: * Antal kort det vert søkt om: * BIL 1 BIL 2 BIL 3 BIL 4 Eg ynskjer eit kort for alle bilar Kundar kan ha eit kort som fleire kan bruke, då vert kundeavtalenr registrert istadanfor bilnr. Kryss av her dersom det er ynskjeleg Dersom kortet skal sendast til anna adresse enn fakturaadresse, oppgi namn/adresse her: Dato * Samtykke * Eg stadfestar med dette at eg har oppgitt korrekte opplysningar og at eg har sett meg inn i vilkåra for levering på SIM sine miljøsentralar. Eg stadfestar at eg står ansvarleg for korrekt bruk av kortet. Depositum for kvart kort er 200 kr. Dette vert betalt tilbake ved innlevert kort. Hvis du er et menneske som ser dette feltet, lar du det stå tomt.
